De COVID-19 registratie bij patiënten met dialyse of een niertransplantaat (ERACODA) en de Nederlandse situatie - update 13 augustus

Op dinsdag 11 augustus heeft de Nierstichting in een persbericht bekend gemaakt dat het risico op overlijden voor nierpatiënten met COVID-19 groot is. Deze gegevens komen voort uit de Europese registratie ERACODA waarin dialyse- en niertransplantatiepatiënten met een COVID-19-infectie zijn opgenomen. De Nierstichting ondersteunt de ERACODA registratie die gegevens over 1600 patiënten uit 28 Europese landen bevat. De eerste resultaten zijn al eerder gepresenteerd op het online ERA-EDTA congres in juni 2020; de uitgebreidere analyses zijn nog niet gepubliceerd.
Onder andere NPO-radio en het NOS-journaal hebben aandacht aan dit persbericht besteed, en deze berichten kunnen vragen oproepen bij Nederlandse nierpatiënten. Daarom zetten we hieronder de nu bekende gegevens op een rij, met speciale aandacht voor de Nederlandse situatie. De gegevens zijn gerubriceerd naar mate van nierinsufficiëntie.
 
Chronische nierziekte
Er zijn zowel vanuit ERACODA als de Nederlandse situatie geen gegevens over sterfte aan COVID-19 bekend bij patiënten met nierinsufficiëntie die niet met dialyse of niertransplantatie behandeld worden. Een recent Brits onderzoek (1) beschrijft de sterftekans bij 17 miljoen Britse volwassenen. De kans op sterfte combineert in dit onderzoek de kans op infectie met het Coronavirus èn de kans om te overlijden aan COVID-19. De hazard ratio (HR, kans gemiddeld over de tijd) op sterfte, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en andere confounders, is bij patiënten met een eGFR 30-60 ml/min/1.73m2 1.3 (betrouwbaarheidsinterval (BI) 1.3-1.4) ten opzichte van mensen zonder een nierziekte. Deze HR is vergelijkbaar dan wel iets lager dan de sterftekansen bij patiënten met overgewicht (BMI 35-40, HR 1.40), non-white ethnicity (HR 1.4-1.5, mogelijk door verhoogde kans op de infectie), diabetes (HR 1.3-1.9) en een recente maligniteit (HR 1.7). De kans op sterfte voor mensen met een eGFR <30 ml/min/1.73m2 is echter duidelijk hoger: HR 2.5 (BI 2.3-2.8). Naarmate de nierfunctie lager is, is de kans op overlijden in geval van COVID-19 dus hoger.
 
Dialysepatiënten
In Nederland waren bij Renine op 8 juni 144 dialysepatiënten met COVID-19 geregistreerd. Van hen zijn er 48 (33%) overleden. Dat lijkt wat hoger dan de gemiddelde sterfte die vanuit ERACODA voor dialysepatienten in Europa is vastgesteld (25%). Van de overleden dialyse-patiënten in de RENINE database was 52% ≥74 jaar oud, en 29% tussen 65-74 jaar oud. Het is nog niet zeker dat alle Nederlandse dialysepatiënten met COVID-19 in de RENINE registratie zijn opgenomen. Dit wordt nog nader gecontroleerd. Met name dialysepatiënten die COVID-19 hebben gekregen en dit overleefd hebben, zouden ondervertegenwoordigd kunnen zijn. Aan de andere kant, in Nederland is het aantal mensen met nierfalen dat getransplanteerd wordt hoger dan in de meeste landen in Europa. De dialysepopulatie in Nederland is daardoor waarschijnlijk ouder en kwetsbaarder, hetgeen een hogere sterftekans in Nederland t.o.v. de ERACODA data zou kunnen verklaren. Het eerdergenoemde Britse onderzoek beschrijft bij patiënten met dialyse of eindstadium nierfalen een HR op sterfte van 3.7 (BI 3.1-4.4). Dit is duidelijk hoger dan voor welke andere risicogroep dan ook, bijvoorbeeld chronische hartziekte HR 1.2 (BI 1.1-1.2) en chronische longziekten anders dan astma HR 1.6 (1.6-1.7). De eerste analyses van de ERACODA analyse laten ook zien dat bij ruim 700 dialysepatiënten de risicofactoren deels verschillen van die bij mensen zonder dialyse. Bij dialysepatiënten zijn het vooral leeftijd en kwetsbaarheid (‘frailty’) die de sterftekans bepalen, terwijl mannelijk geslacht, hypertensie, diabetes mellitus en cardiovasculaire ziekte niet belangrijk lijken in tegenstelling tot de situatie bij niet-dialysepatiënten.
 
Niertransplantatie
Van Nederlandse patiënten met een niertransplantatie zijn nog geen gegevens geanalyseerd uit Renine of de NOTR. Subgroep analyse van de Nederlandse data uit de ERACODA database toont 81 patiënten met een niertransplantatie met COVID-19, van wie 16 overleden zijn. Dit weerspiegelt een mortaliteit van 20%, vrijwel vergelijkbaar met die in de overall ERACODA data (21%). Dit lijkt lager dan de mortaliteit bij dialysepatiënten. De transplantatiepatiënten waren echter gemiddeld beduidend jonger. Wanneer daarvoor gecorrigeerd wordt, blijkt de COVID-19 mortaliteit in ERACODA niet verschillend tussen transplantatie- en dialysepatiënten. De Britse database geeft een HR op sterfte van 3.6 (BI 2.8-4.5) voor patiënten met een orgaantransplantatie. Dit zullen voor het grootste deel niertransplantatiepatiënten zijn, en voor een kleine minderheid ook mensen met een hart-, long-, lever- en pancreastransplantatie. Ook deze data suggereren dat de kans op COVID-19 sterfte in (nier)transplantatie patiënten daarmee hetzelfde is als bij dialysepatiënten. Misschien kan dit deels verklaard worden door het gebruik van immuunsuppressiva. Met name het chronisch gebruik van prednisolon bleek in de ERACODA database sterk geassocieerd met een verhoogde kans op mortaliteit: gecorrigeerde HR 2.9 (BI 1.0-8.0).
 
Dialysepatiënten al dan niet naar de IC?
In de berichtgeving lijkt de ERACODA database te suggereren dat niet alle dialysepatiënten worden opgenomen op de Intensive Care, juist omdat ze met dialyse behandeld worden. In sommige delen van Europa was dit inderdaad op een gegeven moment het geval door capaciteitsproblemen. Dit is in Nederland nooit geadviseerd en lijkt gelukkig niet echt aan de orde geweest: er wordt in Nederland met name gekeken naar iemands algemene conditie in combinatie met de ernst van de Corona-infectie, de wens tot IC-opname die iemand heeft aangegeven en de kans op succesvolle revalidatie na de IC opname (2). Het COVID Coördinatieteam Nefrologie heeft ervoor gezorgd dat in de richtlijnen voor behandelaren op de Intensive Care dialysebehandeling op dit moment slechts meegewogen wordt als één van de risicofactoren voor een ernstig beloop van COVID-19 bij de beslissing om iemand al dan niet op de Intensive Care op te nemen.
 
Wat moeten we met deze data?
Het lijkt aannemelijk dat nierpatiënten met COVID-19 een hoger risico hebben op overlijden, zeker als zij vanwege COVID-19 in het ziekenhuis worden opgenomen.. Dit is een belangrijke bevinding voor onze patiënten en voor de betrokken zorgverleners op nefrologie-afdelingen. Het is belangrijk dat andere zorgverleners op niet-nefrologie afdelingen deze informatie ook krijgen. Mogelijk beseffen onze patiënten de ernst van de situatie al beter dan wij denken, en misschien beseffen zij dit wel beter dan wij als nefrologen. Onze patiënten en dialyse-afdelingen doen al hun best om een infectie te voorkomen. Het aantal dialyse- en niertransplantatiepatiënten dat op het moment geïnfecteerd raakt met het coronavirus is gelukkig zeer laag. Deze data geven geen aanleiding ons beleid aan te passen. Het advies aan onze patiënten blijft: houd je aan de preventiemaatregelen voor hoogrisicopatiënten, zoals die door de overheid worden geadviseerd. Het is aan ons, de nefrologische beroepsgroep, er alles aan te doen om te helpen infecties te voorkomen en strategieën te bedenken waarmee de prognose verbeterd kan worden. De NFN en ERACODA werkgroep proberen daaraan bij te dragen. We zijn erg dankbaar voor alle hulp die we daarbij krijgen van Nederlandse nefrologen en de Nierstichting.
 
Namens de NFN:
- Frans van Ittersum, voorzitter
- Brigit van Jaarsveld, hoofd Sectie Communicatie
 
Namens ERACODA
- Casper Franssen
- Ron Gansevoort
- Marc Hemmelder
- Luuk Hilbrands
 
Referenties
 
1) Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature. 2020;10.1038/s41586-020-2521-4. doi:10.1038/s41586-020-2521-4
 
2: FMS IC leidraad voor ziekenhuis opname:
https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Leidraad%20voor%20opname%20van%20pati%C3%ABnten%20met%20verdenking%20covid%20in%20het%20ziekenhuis.pdf

Datum: 
vrijdag, 14 augustus, 2020